トップページ >> YMFバッジ販売

申し込みフォーム

印は必須項目になります。※携帯アドレスの方はドメイン解除をお願い致します。
ドメイン解除方法は各キャリアにてご確認下さい。 【DOCOMO】 【AU】 【SOFTBANK

YMFバッジ
1個1,000円(税込み)

個数を選択して下さい

送料 送料込み(定形外郵便)
   
企業・団体名

お名前

※申し込み者が複数の場合コメント欄に記入してください。

(政治 花子)
ふりがな (せいじ はなこ)
性別 男性
女性
メールアドレス (半角英数)
郵便番号
入力例)半角数字でご入力下さい。 例)111-1111
ご住所
住所(アパート・マンション名・部屋番号までお願いします)
ご職業
携帯番号(連絡のつく電話番号)
入力例)090-xxxx-xxxx ハイフン(-)を入れてください。
所属
※複数チェック可
一般
YMF会員
コメントまたはご意見
※150文字以内

残り: 文字

※は必須入力となります。

個人情報の取扱に関する合意事項

お申込みの時点で「個人情報の取扱に関する合意事項」に同意したと見なします。

次の画面で送信ボタンが表示されます。

▲PAGETOP
 新潟県のウェブサイト 参議院公式ウェブサイト 厚生労働省 小沢一郎政治塾